Wolny kortyzol i krytycznie chorzy pacjenci

Hamrahian i in. (Wydanie 15 kwietnia) opisuje technikę pomiaru wolnych stężeń kortyzolu, który jest technicznie trudny, prawdopodobnie kosztowny i nie jest powszechnie dostępny. Nie korelują zmierzonej wartości wolnego kortyzolu w surowicy z wolnym indeksem kortyzolu w celu określenia porównywalności dwóch pomiarów. Autorzy konkludują, że pomiar stężenia wolnych kortyzoli w surowicy u pacjentów w stanie krytycznym z hipoproteinemią może pomóc w zapobieganiu niepotrzebnej terapii glikokortykoidami, ale nie dostarcza żadnych danych dotyczących stosowania glikokortykosteroidów u pacjentów w stanie krytycznym. Odpowiednia odpowiedź kortyzolu na ciężką posocznicę i wstrząs septyczny jest wysoce zmienna, a wykorzystanie danych pochodzących od pacjentów bez sepsy nie jest według nas ani właściwe, ani znaczące. Tak więc na podstawie przedstawionych danych nie można wnioskować, czy terapia glukokortykoidem jest korzystna. Badania, które skupiały się na stabilności hemodynamicznej, a także przeżyciu jako klinicznych punktach końcowych2,3 wykazały, że terapia glukokortykoidami jest korzystna w leczeniu krytycznie chorych z wstrząsem septycznym.
Tehmina Khan, MD
Yizhak Kupfer, MD
Sidney Tessler, MD
Centrum Medyczne Maimonides, Brooklyn, NY 11219
[email protected] org
3 Referencje1. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Pomiary kortyzolu wolnego od surowicy u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2004; 350: 1629-1638
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Annane D, Sebille V, Charpentier C, i in. Wpływ leczenia niskimi dawkami hydrokortyzonu i fludrokortyzonu na śmiertelność u pacjentów z wstrząsem septycznym. JAMA 2002; 288: 862-871
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Chawla K, Kupfer Y, Goldman I, Tessler S. Hydrokortyzon odwraca oporny wstrząs septyczny. Crit Care Med 1999; 27: Suppl: A33-A33 abstract.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Hamrahian i in. zastosował supraphysiologiczną dawkę kosyntropiny (250 .g) do zbadania reakcji nadnerczy. Niższe dawki mogą dokładniej odzwierciedlać reakcję nadnerczy, szczególnie u pacjentów w stanie krytycznym.1,2
Ponadto w badaniu wzięło udział 18 pacjentów z posocznicą, ale najwyraźniej żadna z ciężkim wstrząsem septycznym i dysfunkcją wielu narządów. To pominięcie jest ważne, ponieważ największe korzyści ze stosowania kortykosteroidów obserwuje się w tej drugiej kategorii pacjentów.3 Większość pacjentów z późnym wstrząsem septycznym ma hipoproteinemię i pozostaje ustalić, w jaki sposób obecne ustalenia będą miały zastosowanie w tej sytuacji. Uważamy, że w tej chwili, w przypadku braku dobrze sprawdzonych i dokładnych testów na reakcję na nadnercze, należy zastosować odpowiedź kliniczną na podanie kortykosteroidów (np. Stabilizację hemodynamiczną i zmniejszoną zależność od leków wazopresyjnych) w celu ustalenia, czy leczenie jest skuteczne. kontynuowano u pacjentów z posocznicą.
Kees H. Polderman, MD
Vrije Universiteit Medical Center, 1007 MB Amsterdam, Holandia
k. [email protected] nl
Arthur van Zanten, MD
Szpital Gelderse Vallei, 6710 HN Ede, Holandia
Armand RJ Girbes, MD
Vrije Universiteit Medical Center, 1007 MB Amsterdam, Holandia
3 Referencje1 Grinspoon SK, Biller BM. Laboratoryjna ocena niewydolności nadnerczy. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 923-931
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Beishuizen A, Thijs LG. Względna niewydolność nadnerczy w intensywnej terapii: możliwy do zidentyfikowania problem wymagający leczenia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2001; 15: 513-531
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Annane D, Sebille V, Charpentier C, i in. Wpływ leczenia niskimi dawkami hydrokortyzonu i fludrokortyzonu na śmiertelność u pacjentów z wstrząsem septycznym. JAMA 2002; 288: 862-871
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W artykule dotyczącym Perspektywy Loriaux1 proponuje eksperyment potwierdzający nowy paradygmat oparty na wolnym kortyzolu w diagnostyce i leczeniu względnej niewydolności kory nadnerczowej u osób, które są ciężko chore. Zgadzamy się, że pomocne byłoby określenie odpowiednich wolnych stężeń kortyzolu w tej populacji. Jednakże, donieśliśmy, że związek między upośledzoną rezerwą nadnerczy (ocenianą za pomocą testu stymulacji wysokimi dawkami kosyntropiny) a ciężkością choroby (ustaloną na podstawie oceny ostrej fizjologii i chronicznej oceny zdrowia II) u pacjentów z wstrząsem septycznym nie jest szczególnie rzetelne.2 Podobne obserwacje poczynili inni.3,4 Chociaż wolne stężenia kortyzolu mogą być bezpośrednio skorelowane z ciężkością choroby, taka korelacja pozostaje spekulatywna. Ponadto znaczna heterogeniczność pacjentów w stanie krytycznym może utrudnić terminowe ustalenie normatywnych stężeń, które można uznać za ostateczne. Dopóki dodatkowe badania nie wyjaśnią roli wolnego kortyzolu w kierowaniu prowadzeniem, egzystencjalna ocena kliniczna pozostanie najważniejsza.
(Poglądy lub oświadczenia zawarte w niniejszym dokumencie są prywatnymi poglądami autorów i nie powinny być interpretowane jako oficjalne lub odzwierciedlające poglądy Departamentu Wojskowego lub Departamentu Obrony).
William L. Jackson, Jr., MD
Andrew F. Shorr, MD, MPH
Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC 20307
william. [email protected] amedd.army.mil
4 Referencje1. Loriaux L. Glikokortykoidoterapia na oddziale intensywnej terapii. N Engl J Med 2004; 350: 1601-1602
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Jackson WL Jr, Shorr AF. Upośledzona rezerwa nadnercza słabo koreluje ze stopniem zaawansowania choroby u pacjentów z wstrząsem septycznym. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: A636-A636 streszczenie.
Google Scholar
3. Rothwell RM, Udwadia ZF, Lawler PG. Odpowiedź kortyzolu na kortykotropinę i przeżycie w wstrząsie septycznym. Lancet 1991; 337: 582-583
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Soni A, Pepper GM, Wyrwinski PM, et al. Niewydolność nadnerczy występująca podczas wstrząsu septycznego: częstość, wynik i związek z poziomem cytokin peryferyjnych. Am J Med 1995; 98: 266-271
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hamrahian i in. raport na temat ograniczeń pomiaru całkowitej zawartości kortyzolu w surowicy u pacjentów w stanie krytycznym. Wcześniej stosowaliśmy chromatografię cieczowo-rozcieńczającą izotopowo-rozcieńczającą izotopowo-tandemową spektrometrię masową do badania wolnych stężeń kortyzolu w surowicy u pacjentów w stanie krytycznym po operacjach kardiochirurgicznych.1 Dane, które są w dobrej zgodności z danymi Hamrahiana i wsp., Wskazują, że całkowite stężenie kortyzolu w surowicy jest około dwukrotnie większe, a stężenie wolnego kortyzolu w surowicy wzrasta około siedem razy w warunkach maksymalnej stymulacji nadner
[patrz też: anastrozol, amiodaron, ambrisentan ]
[więcej w: cosinus torun, medikur kołobrzeg, whibz ]