Zarządzanie marskością i wodobrzuszem

W swoim artykule przeglądowym Gin.s et al. (Wydanie 15 kwietnia) stwierdza, że u pacjentów z wodobrzuszem o dużej objętości stężenie kreatyniny w surowicy jest prawidłowe lub tylko umiarkowanie wyższe niż normalnie, co wskazuje, że współczynnik filtracji kłębuszkowej jest normalny lub tylko umiarkowanie zmniejszony. Nie zgadzamy się z tym stwierdzeniem, ponieważ stężenie kreatyniny w surowicy przewyższa współczynnik przesączania kłębuszkowego u pacjentów z marskością wątroby i ma znacznie niższą czułość (18,5%) niż klirens kreatyniny (czułość, 74,0%) lub klirens inuliny w wykrywaniu niewydolności nerek.2
W ciągu trzech lat w naszej placówce, 8 z 43 pacjentów (19 procent) z dużą ilością płynu puchlinowego i normalnym stężeniem kreatyniny w surowicy (do 120 .mol na litr), oczekujących na przeszczep wątroby, miało klirens kreatyniny wynoszący mniej niż 40 ml na minutę, podczas gdy 12 z 51 pacjentów (24 procent) z umiarkowanie większym stężeniem kreatyniny w surowicy (do 130 .moli na litr) miało klirens kreatyniny poniżej 40 ml na minutę. Zalecamy pomiar klirensu kreatyniny u pacjentów z wodobrzuszem o dużej objętości, pomimo prawidłowego stężenia kreatyniny w surowicy, w celu identyfikacji osób z wysokim ryzykiem pogorszenia czynności nerek ze względu na powikłania marskości i towarzyszące im interwencje.
James P. O Beirne, MB, BS
Matthew R. Foxton, MB, BS
Michael A. Heneghan, MD
King s College Hospital, London SE5 9RS, Wielka Brytania
[email protected] com
2 Referencje1. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Zarządzanie marskością i wodobrzuszem. N Engl J Med 2004; 350: 1646-1654
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Caregaro L, Menon F, Angeli P. i in. Ograniczenia poziomu kreatyniny w surowicy i klirensu kreatyniny jako markerów filtracji w marskości. Arch Intern Med 1994; 154: 201-205
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Gin.s i jego współpracownicy zalecają stosowanie propranololu lub nadololu w zapobieganiu krwawieniom z powodu żylaków żołądkowo-przełykowych. Badanie pierwotnej prewencji krwawienia z żylaków za pomocą połączenia monoazotanu izosorbidu z propranololem w porównaniu z monoterapią propranololem wykazało, że terapia skojarzona ma istotną przewagę nad monoterapią.1 Ponadto u pacjentów z marskością w klasie A lub B w skali Child-Pugh , leczenie monoazotanem izosorbidu plus nadololem spowodowało 50-procentowe zmniejszenie częstości krwawień z żylaków niż obserwowane w monoterapii nadololem.
Krótko mówiąc, farmakoterapia beta-blokerem i monoazotanem izosorbidu jest skuteczna w prewencji pierwotnej krwawienia z żylaków u pacjentów z marskością wątroby. Farmakoterapia w zapobieganiu nawracającym krwawieniom żylnym pozostaje kontrowersyjna, szczególnie u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby, u których preferowane mogą być metody niefarmakologiczne.3
Dr med. M. Emmanuel Bhaskar
Meenakshi Medical College and Research Institute, Kancheepuram 631552, Indie
[email protected] co.in
3 Referencje1. Garcia-Pagan JC, Feu F, Bosch J, Rodes J. Propranolol w porównaniu z propranololem i 5-monoazotanem izosorbidu na nadciśnienie wrotne w marskości: randomizowane kontrolowane badanie Ann Intern Med 1991; 114: 869-873
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Merkel C, Marin R, Sacerdoti D, i in. Długoterminowe wyniki badania klinicznego nadololu z mononitratem izosorbidu do pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków w marskości. Hepatology 2000; 31: 324-329
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Sharara AI, Rockey DC. Żołądkowo-przełykowy krwotok z żylaków. N Engl J Med 2001; 345: 669-681
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W naszym artykule przeglądowym pacjenci z wodobrzuszem zostali podzieleni ze względów praktycznych na trzy grupy: z wodobrzuszem o umiarkowanej objętości, z wodobrzuszem o dużej objętości oraz z wodobrzuszem opornym. Chociaż pacjenci z opornym wodobrzuszem mają zwykle wodobrzusze o dużej objętości, byli oni uważani za osobną grupę, ponieważ leczenie opornego puchliny brzusznej różni się od leczenia wodobrzusza, który reaguje na terapię moczopędną. Dlatego nasz komentarz dotyczący stężenia kreatyniny w surowicy i współczynnika przesączania kłębuszkowego u pacjentów z dużą objętością płynu puchlinowego, o których wspominał dr O Beirne i współpracownicy, dotyczy wyłącznie pacjentów z wodobrzuszami o dużej objętości, którzy nie mają opornego płynu puchlinowego. Zgadzamy się z dr. O Beirne i współpracownikami, że stężenie kreatyniny w surowicy przewyższa współczynnik filtracji kłębuszkowej u pacjentów z marskością i wodobrzuszem. Niemniej jednak, gdy szybkość filtracji kłębuszkowej mierzy się za pomocą czułej techniki (tj. Pomiaru klirensu inuliny), większość pacjentów z marskością i dużą objętością wodobrzusza, którzy nie mają opornego płynu puchlinowego, ma normalny lub umiarkowany spadek kłębuszków nerkowych. częstość filtracji.1 Poważne obniżenie współczynnika filtracji kłębuszkowej przy całkowicie prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy u pacjenta z marskością i wodobrzuszem jest bardzo rzadkie2. Klirens kreatyniny może być bardziej wrażliwy niż stężenie kreatyniny w surowicy w ocenie współczynnik przesączania kłębuszkowego, ale polega on na bardzo dokładnym zbieraniu moczu, którego nie zawsze można uzyskać.
Dr Bhaskar twierdzi, że propranolol w połączeniu z mononitanem izosorbidu powoduje większe zmniejszenie ciśnienia w portalu niż sam propranolol u pacjentów z marskością wątroby, którzy mają nadciśnienie wrotne.3 Wyniki są jednak kontrowersyjne w odniesieniu do skuteczności tej terapii skojarzonej z samym beta-blokerami w zapobieganiu pierwszego epizodu krwawienia z żylaków. Merkel i in. wykazali, że połączenie nadololu i monoazotanu izosorbidu było skuteczniejsze niż sam nadolol w zapobieganiu pierwszemu epizodowi krwawienia z żylaków.4 Jednak nowsze badania obejmujące większą liczbę pacjentów wykazały, że skuteczność propranololu plus monoazotan izosorbidu była podobna do samego propranololu w zapobieganiu pierwszego epizodu krwawienia z żylaków.5 Dlatego też należy udowodnić, czy monoazotan izosorbidu poprawia skuteczność beta-blokerów w zapobieganiu pierwszemu epizodzie krwawienia z żylaków u pacjentów z marskością wątroby.
Pere Gin.s, MD
Szpital Kliniczny, 08036 Barcelona, Hiszpania
[email protected] ub.es
Andrés Cárdenas, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
Vicente Arroyo
Szpital Kliniczny, 08036 Barcelona, Hiszpania
5 Referencje1 Gines P, Fernandez-Esparrach G, Arroyo V, Rodes J. Patogeneza wodobrzusza w marskości. Semin Liver Dis 1997, 17: 175-189
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gin.s P, Arroyo V, Rodés J. Zaburzenia czynności nerek w
[przypisy: noni, cefepim, amiodaron ]
[przypisy: melita medical wrocław, po której stronie jest serce, dermatolog leszno ]